Op deze site benaderen we leren zo breed mogelijk. We beperken ons niet tot het onderwijs, maar zoeken vanuit verschillende disciplines en vragen naar zinvolle inzichten over leren. In dit artikel onderzoekt Flip Jan van Oenen, arts en systeemtherapeut, de relatie tussen therapie en leren.

Meer dan een miljoen Nederlanders krijgt jaarlijks psychologische hulp (NZA, 2023). Een deel daarvan geeft aan er baat bij gehad te hebben. ‘Ik heb veel geleerd van mijn psychotherapeut’ kan je iemand dan horen zeggen. Dat klinkt vanzelfsprekend, maar is het dat ook? Want als we een (geslaagde) boekhoudcursus gevolgd hebben, zeggen we iets geleerd te hebben van de betreffende docent; maar als je vanwege een psychische stoornis of psychische problemen naar een therapeut gaat en je knapt op, heb je dan iets ‘geleerd’? Heb je ‘geleerd om beter te worden’?

In dit artikel onderzoek ik de vraag of kan je leren van een psychotherapie en zo ja, wat dan? Ik bespreek daarbij verschillende leeraspecten in wat we kunnen ‘meenemen’ van een geslaagde psychotherapie. [1]

Proces: erkennen, herkennen, verkennen

In de meest algemene zin kunnen we de therapeut zien als een deskundige op het gebied van het therapieproces. Hij neemt de cliënt mee in een proces dat achtereenvolgens de volgende stappen kent:

Erkennen dat er sprake is van een eigen aandeel in de problemen.
Herkennen dat er sprake is van een bepaald patroon rond een klacht.
Verkennen van de mogelijkheden anders om te gaan met het eigen aandeel.

Hierbij is het uitgangspunt dat de therapeut iets weet wat de cliënt (nog) niet weet. In dit opzicht kun je stellen dat de therapeut een ‘leraar’ is.

We kunnen dit als volgt illustreren.

Hannah wordt door de huisarts verwezen naar de crisisdienst omdat ze regelmatig zelfmoordgedachtes heeft. Ze zegt niet te weten waar deze vandaan komen, ze kan geen aanleiding of oorzaak aanwijzen. Ze vertelt dat ze wrijvingen heeft met haar huisbaas, haar vriend en haar medisch specialist. Ze vindt aanvankelijk niet dat ze zelf een aandeel heeft in de problemen. Maar in een volgend gesprek erkent ze: “Ik kan niet tegen onrecht en dan ga ik koken. Dan zeg ik soms stomme dingen.”

Allereerst zal de cliënt moeten erkennen dat zij op een of andere wijze een aandeel heeft in wat haar overkomt. Om van het leerpunt ‘erkennen’ te kunnen profiteren, is het noodzakelijk om woorden te leren geven aan eigen gevoelens van pijn en te leren eigen en andermans gevoelens te herkennen en onderscheiden.

Hannah realiseert zich nu dat de sombere gedachtes steeds optreden na een conflict. Ze snapt ook wel dat haar vriend zich soms gekwetst en afgewezen voelt als zij ‘overkookt’.
Ze beseft dat er bij zichzelf signalen zijn die er op wijzen dat ze verhit raakt en herkent dat ze zich juist op die momenten verdrietig en machteloos voelt en ruzie gaat maken om dat gevoel kwijt te raken.

Nu Hannah ‘herkent’ dat er een bepaald patroon in haar suïcidale gedachtes te zien valt, of tenminste in haar reactie op de incidenten, kan een volgende stap worden gemaakt. Als de herkenning er is van het eigen aandeel dat meespeelt in het herhalend patroon, kan de derde fase aan de orde komen: het ‘verkennen’ van andere manieren van omgaan met situaties, gedachtes of gevoelens.

Aanvankelijk zegt Hannah geen mogelijkheid te zien anders te reageren, ze zou niet weten hoe: “Zo ben ik nu eenmaal, ik ben recht-voor-z’n raap.” Hannah’s vriend is aanwezig bij een volgend gesprek en ter plekke ontstaat wrijving over haar opmerking. De therapeut helpt Hannah en de vriend te onderzoeken hoe ze het gesprek zonder ruzie kunnen voortzetten en hoe ze een dergelijk wrijvingsmoment bijtijds kunnen herkennen.

In het overbrengen van bewustwording betreffende deze fases heeft de therapeut dus de rol van ‘leraar’.

Inhoud: leren, ervaren, begrijpen

Als we kijken naar de inhoud van het besprokene tussen cliënt en therapeut kunnen we verschillende leerprocessen zien. De term ‘leren’ verwijst in engere zin naar een onderwijssituatie waarin vaardigheden of kennis worden onderwezen of verworven (van Dale, 2023). Kunnen we stellen dat een cliënt in deze zin ‘leert’ minder klachten te hebben of beter te functioneren? Verwerft zij kennis of vaardigheden die haar in staat stellen zich anders te voelen of te gedragen?

Omdat de gebruikte behandelmethoden sterk uiteenlopen en de resultaten op verschillende wijzen uitgedrukt kunnen worden, zullen verschillende therapeuten waarschijnlijk verschillende antwoorden geven op deze vraag.

Leren in engere zin

Hannah krijgt van de therapeut een werkboek waarin ze opdrachten kan maken. Het boek bevat handvatten hoe ze belemmerende gedachtes op een andere wijze kan benaderen. De therapeut geeft tips en adviezen wat te doen wanneer er weer automatische oen productievere aannames in haar hoofd oppoppen.

Zo bezien is er sprake van leren in engere zin. Hannah verwerft kennis en vaardigheden die door de therapeut worden overgedragen. Sommige therapeuten zullen echter stellen dat cognitief leren in therapie niet de belangrijkste rol speelt en dat het vooral gaat om ‘ervaren’. Dit ervaren kan dan de eigen innerlijke beleving betreffen, of de beleving van de relatie met de therapeut of de relatie met anderen.

Ervaren

In het gesprek met haar vriend erbij bemerkt Hannah dat ze geraakt wordt als haar vriend lieve dingen tegen haar zegt. Ook merkt ze dat het veel uitmaakt als hij een arm om haar heen legt in plaats van argumenten aan te voeren. Op dat moment voelt ze een ontspanning optreden en ervaart ze een gevoel van intimiteit.

De uitkomst van de therapie is dan een toegenomen ‘sense of mastery’ (Frank & Frank, 1961), het gevoel meer greep op zichzelf en de omstandigheden te hebben. Hoewel je dit zou kunnen benoemen als ‘leren ervaren’, kan ervaren toch gezien worden als een proces van een andere orde dan leren in engere zin.

Begrijpen

In het individuele gesprek met de therapeut daarna zegt ze dat ze naast warmte ook woede voelde naar haar vorige vriend die haar heeft geslagen. Daardoor realiseerde zij zich dat ze regelmatig verwarrende gevoelens ervaarde. Ze zei dat de therapeut dit waarschijnlijk al eens had proberen uit te leggen, maar dat ze dit pas snapte toen ze in het gesprek met haar vriend de verwarrende gevoelens ter plekke ervaarde. Tijdens vervolggesprekken realiseert ze zich dat in haar relatieconflicten waarschijnlijk ervaringen uit haar jeugd een rol spelen.

Andere, meer op inzicht en persoonlijke ontwikkeling gerichte therapeuten, zullen stellen dat er niet zozeer sprake is van een leerproces maar van zelfonderzoek en verrijking van het innerlijk leven zonder vooropgezet (leer)doel. En hoewel ‘iets over jezelf leren’ ook als leerproces gezien kan worden, voegen overstijgend inzicht en ‘begrijpen’ toch een dimensie toe die weer van een andere orde is dan ‘leren in engere zin’ of ‘ervaren’.

Betrekkingsniveau: leren van de relatie

De hierboven beschreven trias ‘leren, ervaren, begrijpen’ heeft betrekking op de inhoud van het therapieproces, bijvoorbeeld de uitleg over het ontstaan van sombere gedachtes of het ervaren en begrijpen van eigen gevoelens. Een ander niveau van leren vindt plaats op betrekkingsniveau (Watzlawick et al., 1967), waarbij het gaat om datgene wat betekenis geeft aan inhoudelijke boodschappen. Dat kan gaan om wat zich afspeelt in de relatie tussen cliënt en therapeut, maar ook wat de therapie teweegbrengt in de verhouding tot naastbetrokkenen. Ook op dit betrekkingsniveau kunnen verschillende vormen van leren onderscheiden worden. Er is hier geen sprake van leren in engere zin, want er worden geen vaardigheden of kennis overgedragen. Wel vindt in de relatie met de therapeut een ‘leerervaringsproces’ plaats. Het gaat dan bijvoorbeeld om de emotionele of fysieke ervaring van nabijheid, van begrepen (‘gevalideerd’) voelen, van waardering en van erkenning voor het lijden. Daarbij ervaart de cliënt in het contact met de therapeut iets over zichzelf of over de eigen metacommunicatie’, dat wil zeggen hoe een boodschap overkomt en welke signalen daar een rol in spelen. Ook ervaart de cliënt iets over het aangaan van relaties: wat het betekent om iemand te vertrouwen en zichzelf bloot te geven.

De cliënt kan zo ervaren wat het betekent om zich open te stellen voor een ander en zich kwetsbaar op te stellen. In een psychoanalytische therapie, waarin de zogenaamde overdracht (het – onbewust – overdragen of projecteren van eigen gevoelens op de therapeut) een cruciale rol wordt toegedicht, zal dit proces meestal benoemd en geëxpliciteerd worden. In veel andere therapievormen worden deze fenomenen op betrekkingsniveau slechts incidenteel besproken of vinden deze onuitgesproken plaats.

De rollen van de therapeut

Wat een cliënt ontleent aan het therapieproces wordt mede bepaald door de attitude van de therapeut en de rol(len) die deze verkiest te vervullen. De therapeut kan hierbij kiezen tussen de rol van expert, procesconsulent en participant (Van Oenen et al., 2014). Als expert is hij de deskundige, de leraar, die uitlegt en adviseert, en bijvoorbeeld psycho-educatie geeft over autisme of psychose. Als procesconsulent is hij de gespreksleider die de cliënt en de naasten helpt de eigen gedachtes en gevoelens te exploreren, zonder te oordelen of de inhoud te bepalen, de zogenaamde ‘not-knowing’ positie. Als participant toont hij zijn menselijke kant door mee te leven, eigen ervaringen te delen of persoonlijke gevoelsreflecties te geven. De meeste therapeuten zullen in alle drie de rollen opereren maar ook een voorkeursrol hebben. Zo zal een cognitieve therapeut zich eerder als expert opstellen en een relatietherapeut eerder als procesconsulent. Maar ook de eigen persoonlijkheid zal hierin een rol spelen. Deze rolkeuze zal medebepalend zijn voor wat de therapie oplevert met betrekking tot de balans tussen leren, ervaren en (relationeel) begrijpen.

Aantoonbare leereffecten

Er is nog altijd weinig duidelijk over wat nu eigenlijk de werkzame elementen in psychotherapie zijn. Therapiemodellen met geheel verschillende aanpak blijken niet van elkaar te verschillen in effectiviteit. Het effect van een therapie lijkt vooral bepaald te worden door de persoon van de therapeut en de kwaliteit van de samenwerkingsrelatie (Barkham et al., 2021). In hoeverre leerprocessen bij de cliënt in de behandeling een rol spelen en welke invloed deze hebben op de uitkomst van een therapie kan dan daarom ook niet goed objectief vastgesteld worden. Zo kan bijvoorbeeld een depressie behandeld worden door cognities actief te veranderen (cognitieve therapie), maar ook door cognities juist los te laten (mindfulness), of zonder met cognities bezig te zijn (running therapy).

De inhoudelijke benadering, en daarmee het leerproces in engere zin, blijkt voor het resultaat geen grote rol te spelen (Wampold & Imel., 2015). Dus of Hannah bijvoorbeeld een werkboek met opdrachten krijgt of helemaal zelf bepaalt wat ze met het besprokene doet, maakt niet uit voor het resultaat. Dat de samenwerkingsrelatie en de persoon van de therapeut wel van invloed zijn op het therapeutisch resultaat, suggereert dat leren op betrekkingsniveau een substantiële rol speelt in psychotherapie.

Dus, (wat) kan je leren van psychotherapie?

Omdat in het psychotherapieproces de werkzame elementen nog altijd grotendeels onbekend zijn en de doelen sterk uiteen kunnen lopen, zijn leeraspecten en effecten daarvan op de cliënt moeilijk vast te stellen. Toch dringen zich twee conclusies op:

In het psychotherapieproces lijkt leren in engere zin nauwelijks aan de orde.
Het psychotherapieproces kan een leerzame ervaring zijn.

Anders gezegd: van therapie kan je weinig leren, maar door therapie kan je veel leren.
En misschien heb je aan het eind van een geslaagde therapie niet zozeer geleerd om beter te worden, maar wel beter geleerd om te worden.

Flip Jan van Oenen was tot zijn pensionering als arts/systeemtherapeut werkzaam in de acute psychiatrie, de jeugd GGZ en een vrijgevestigde gezins- en relatietherapiepraktijk. Hij is trainer/supervisor systeemtherapie en promoveerde in 2017 op een onderzoek naar cliëntenfeedback. Hij is auteur van onder meer Het misverstand psychotherapie (2019).

“We kunnen leren. We kunnen leren leren. We kunnen een ander leren te leren. We kunnen iemand leren een ander te leren leren. En iemand anders kan ons leren weer iemand anders te leren een ander te leren leren. Leren is als bloemkool: ieder stronkje heeft dezelfde structuur als het geheel, het is een ‘fractaal’ proces dat oneindig doorgaat, waarbij we steeds zowel leraar als leerling zijn.”

Voetnoten

[1] Onder psychotherapie versta ik hier: alle vormen van psychologische behandeling.

Referenties

Barkham, M., Lutz, W. & Castonguay, L.G. (eds) (2021). Bergin and Garﬁeld’s handbook of psychotherapy and behavior change, Hoboken, New Jersey: Wiley Publishing.

Frank, J. D., & Frank, J. B. (1961). Persuasion & healing (3e druk). Baltimore, Maryland: Johns Hopkins University Press.

NZA (2023). Kerncijfers GGZ. Retrieved: 09-10-2023. www.nza.nl/zorgsectoren/geestelijke-gezondheidszorg-ggz-en-forensische-zorg-fz/kerncijfers-geestelijke-gezondheidszorg-ggz

Van Dale. (2023). Retrieved: 09-10-2023.

Van Oenen, F.J., Van Deursen, S. & Cornelis, J. (2014). De rol van de psychiater; medisch, contextueel én persoonsgericht denken en handelen in de psychiatrie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 56 (11), p.728-736.

Wampold, B.E. & Imel, Z.E. (2015). The great psychotherapy debate. New York: Routledge.

Watzlawick, P., Beavin, J.H. & Jackson, D.D. (1967) Pragmatics of human communication. New York: Norton.