Leren van de dingen die goed gaan

In organisaties gaat meer goed dan fout. Het leren van de dingen die goed gaan lijkt echter minder vanzelfsprekend dan het leren van de dingen die fout gaan. In dit artikel houden Theo Heuzen, Eeuw van den Heuvel en Arie Oosterlee een pleidooi voor meer aandacht voor het leren van dingen die goed gaan. Het is een andere manier van kijken en levert veel informatie op.

Risicomanagement

Veiligheids- en risicomanagement zijn de aandachtsgebieden in organisaties die zich bezighouden met het systematisch treffen van maatregelen in een bedrijf of organisatie, zodat de zorg voor veiligheid is gewaarborgd. Zo zijn Nederlandse ziekenhuizen bijvoorbeeld verplicht om een veiligheidsmanagementsysteem (VMS) te hebben. Dit is het systeem waarmee zij continu risico’s signaleren, verbeteringen doorvoeren en beleid vastleggen, evalueren en aanpassen. Risicomanagement is van oudsher een onderdeel van veiligheidsmanagement. Risicomanagement is het beleid gericht op het identificeren en beheersen van risico’s, waarbij – om het voorbeeld van het ziekenhuis door te trekken – de veiligheid van patiënten, zorgverleners en bezoekers zo veel mogelijk wordt nagestreefd.

Het identificeren van risico’s en het leren van processen die misgaan is belangrijk en noodzakelijk. Bij routineprocessen is vooraf vaak bekend hoe frequent bepaalde risico’s zich voordoen. Zo gaan simpele routinehandelingen zoals ‘het verkeerd lezen van een goed leesbaar 5-cijferig getal’ statistisch gezien 6 keer fout op iedere 1000 keer terwijl ‘het aanslaan van de verkeerde toets op een toetsenbord’ één op de honderd keer fout gaat (Smith, 2005). De vraag is hoe of wat je hiervan kunt leren.

Dominante denken: verkleinen van het aantal dingen dat misgaat

Het denken over veiligheids- en risicomanagement heeft geleid tot de introductie van kwaliteits- en veiligheidsmanagementsystemen, zoals ISO-systemen en Statistical Proces Control (SPC). Het hoofddoel is het beheersen van de risico’s. In het gunstigste geval is dat op basis van grotere aantallen incidenten, vaak echter op basis van enkele gebeurtenissen, bijvoorbeeld vanwege de publiciteitsgevoeligheid ervan.
Aan het leren van wat er misgaat zitten echter ook nadelen:

  • Protocollen om een incident te voorkomen zijn vaak gericht op eliminatie van de kans dat slechts één incident optreedt. Zulke gebeurtenissen zijn zeldzaam en gebeuren in omstandigheden die zich nooit opnieuw op dezelfde manier zullen voordoen. Als er al een les uit voortvloeit zal deze dus weinig kunnen worden toegepast. Bovendien verhinderen nieuwe protocollen over het algemeen niet dat een incident plaatsvindt, dat net even anders is.
  • Ook gaat leren van wat misgaat ervan uit dat mensen conform de regels werken. In de praktijk echter passen mensen de regels voortdurend aan om het werk efficiënter of überhaupt voor elkaar te krijgen, omdat protocollen nooit 100% dekkend zijn.
  • Na elk incident en de bijbehorende analyse neemt de hoeveelheid regels toe. De hanteerbaarheid van de regels en het bedoelde effect neemt daarmee af.
  • Daarnaast worden regels vaak gebruikt om schuldigen aan te wijzen. Er zou eigenlijk een andere manier van denken of leren moeten zijn.

Nieuw denken: leren van wat goed gaat

Uit onderzoek en ervaring blijkt, dat het meeste werk goed gaat. Niet per se omdat de procedures 100% worden gevolgd, maar omdat mensen hun gezond verstand gebruiken. ‘Work-as-done’ verschilt per definitie van ‘work-as-imagined’, omdat work-as-imagined is gebaseerd op een vereenvoudigd model van de complexe werkelijkheid, namelijk op protocollen en regels.
Mensen zijn in staat het werk op zo’n manier te doen dat het meeste goed gaat.

Figuur 1

Bestuderen wat goed gaat levert meer en bruikbaarder informatie op dan het bestuderen van incidenten. Daar waar bij de meest simpele routines één op de 10.000 keer een fout optreedt (zie figuur 1, de kleine blauwe taartpunt), gaat dezelfde routine dus 9.999 keer goed (het witte deel in figuur 1). De figuur laat zien dat veel meer informatie beschikbaar is over de dingen die goed gaan dan over het zeldzame incident.
Uit wat goed gaat valt veel te leren over de voorwaarden waaronder de routine werkt. Pas als je de kennis hebt van de voorwaarden die noodzakelijk zijn om dingen goed te doen, kun je begrijpen waarom het die ene keer misging. Maar nog belangrijker is dat de aandacht verschuift van zorgen dat er minder fout gaat, naar zorgen dat er meer goed gaat.
In werksituaties kom je vraagstukken tegen die heel complex zijn. Het mooie en interessante is dat mensen, dikwijls met elkaar en vaker onbewust dan bewust, oplossingen verzinnen die uitstekend werken.
De huidige inzichten zijn onderzocht en toegankelijk beschreven door Hollnagel (2014). Hij noemt ‘Leren van wat misgaat’ Safety I en ‘Leren van wat goed gaat’, Safety II. Safety I benadert het bevorderen van de veiligheid door het leren van incidenten en deze terug te dringen, terwijl Safety II zich richt op het leren van dingen die goed gaan (zie figuur 2).

Figuur 2 Verschil tussen ‘vermijden van wat misgaat’ en ‘kijken naar wat goed gaat’ (Hollnagel, 2014)

Een voorbeeld

Omdat praktijkvoorbeelden met voldoende complexiteit vaak erg technisch zijn, nemen we een voorbeeld uit het verkeer. Dat is weliswaar geen organisatie, maar er zijn voldoende overeenkomsten om duidelijk te illustreren hoe je kunt leren van wat er goed gaat. Het gaat hier om de kruising van het Weesperplein met de Sarphatistraat in Amsterdam, met gescheiden banen voor auto’s en fietsers (zie figuur 3).

Figuur 3

Fietsers die bijvoorbeeld van rechts uit de Sarphatistraat komen en het Weesperplein bij groen licht oversteken, moeten vervolgens aan de overkant bij de haaientanden wachten tot fietsers die vanuit de bovenzijde van deze kruising komen, gepasseerd zijn. Daar is ook enige ruimte voor, zoals op de afbeelding te zien is. Amsterdammers weten echter dat zich soms een fietsspits voordoet. Op die piekmomenten is er onvoldoende ruimte om voor de haaientanden te stoppen zonder de autorijbaan te blokkeren. Oversteken is dan – zelfs als het groen is – geen optie.

Zou zich nu op een slechte dag een incident voordoen waarbij fietsers bij gebrek aan ruimte de rijbaan blokkeren, dan zou in een Safety I-benadering naar aanleiding van dit incident geconcludeerd worden, dat de inrichting van deze kruising niet berekend is op de fietsspits. Er zou een andere inrichting worden voorgesteld met andere procedures. Deze nieuwe inrichting zou dan goed zijn toegerust op spitssituaties, maar kent waarschijnlijk andere risico’s die zich pas zullen voordoen wanneer deze in gebruik wordt genomen.

Een Safety II-analyse zou daarentegen eerst in kaart brengen hoe deze kruising normaal functioneert. Daaruit zou blijken dat het kruispunt normaal uitstekend doorstroomt en er zich ook geen noemenswaardige incidenten voordoen, ook in de spits. De ervaring leert dan dat de fietsers die vanuit de bovenzijde van de kruising komen, al stoppen vóór de kruising. Zij verlenen voorrang aan de fietsers uit oostelijke richting (work-as-done), zolang hun eigen stoplicht op rood staat. Dit doen zij zonder dat verkeersregels of bewegwijzering, stoplichten, haaientanden enzovoorts, daarin voorzien (work-as-imagined).
Zou iets vergelijkbaars in een organisatie gebeuren dan zouden met bewustwording en daaruit volgend aangepast gedrag, de structurele werkprocessen goed verlopen zonder dat deze worden heringericht. Het kind wordt hierbij niet met het badwater weggegooid, zoals wel het geval is bij incidentenpolitiek. Incidentenpolitiek leidt helaas te vaak tot het afschaffen van over de jaren heen gevormde succesvolle werkwijzen.

Bevorderen van leren van wat goed gaat

In allerlei sectoren is er veel ervaring met en aandacht voor leren van wat er fout gaat. Dat is ook geïnstitutionaliseerd in organen als de Onderzoeksraad voor Veiligheid, incidentencommissies enzovoorts. Het leren van wat er goed gaat is vaak nog onontgonnen terrein. Dit leren wordt bevorderd door niet alleen te kijken naar work-as-imagined (dus naar de formeel vastgelegde manier van werken met protocollen en regels) maar ook naar work-as-done (dus naar het werk zoals dat in de praktijk plaatsvindt. Deze manier van benaderen bevorder je door:

  1. Het bewust maken van onbewuste bekwaamheden als het gaat om kwaliteit, veiligheid en productie. Zie het fietsvoorbeeld hierboven. Fietsers handelen vanuit het perspectief waarin naar de doorstroming van de gehele kruising wordt gekeken. Dit komt in plaats van het alleen focussen op het eerstvolgende stoplicht. Deze insteek kan als techniek ook buiten het verkeer worden toegepast, waardoor het aantal succesvolle gebeurtenissen toeneemt.
  2. Een cultuur waarin alle ervaringen gedeeld kunnen worden zonder angst voor repercussies.
    De Nederlandse burgerluchtvaart heeft sinds eind jaren ’70 (na het vliegtuigongeluk in 1977 op Tenerife) veel kennis en ervaring opgebouwd met het stimuleren van een cultuur waarin professionals zich vrij voelen om openheid te geven over dingen die mis- of bijna misgaan. Piloten zien het als hun verantwoordelijkheid om handelingen die in het licht van latere kennis onveilig waren, ook als zij dat op tijd hebben ontdekt en gecorrigeerd, aan hun werkgever te melden.
    Daartegenover staat de verantwoordelijkheid van de werkgever om deze openheid enkel te benutten voor het signaleren van risico’s en niet om de werknemer op het matje te roepen. Wel kan een bemanning uitgenodigd worden voor een gesprek over een bepaalde gebeurtenis, maar dit gebeurt in een besloten setting die geleid wordt door een veiligheidsexpert en heeft enkel tot doel meer inzicht te krijgen in wat er is gebeurd, zonder dreiging van disciplinaire maatregelen.
    De sector heeft zelfs afspraken gemaakt met het OM, zodat piloten, ook bij handelen dat naar de letter van de wet strafbaar is, in principe niet vervolgd worden. Dit om hun bereidheid tot openheid niet alsnog te belemmeren door angst voor strafrechtelijke vervolging. Zo zag het OM af van vervolging van een Transaviapiloot die in 2012 achter het stuur in slaap viel, terwijl zijn collega een sanitaire stop maakte.
    Bij het initiëren en onderhouden van een voor het delen van ervaringen ‘juiste’ cultuur is het zaak om psychologische en groepsdynamische valkuilen als naming/shaming/blaming te vermijden. Denk hierbij aan het blijven hangen in emoties als bijvoorbeeld schrik en woede of het niet verder komen dan ‘denkstoppers’, zoals het denken in termen van pech, noodlot of mazzel. Deze reacties zijn begrijpelijk, maar leiden niet tot leren.

Tot slot

Van de dingen die goed gaan, valt veel meer te leren dan van de dingen die fout gaan. Bovendien geeft het leren van wat goed gaat veel meer mogelijkheden om situaties te verbeteren dan het leren van wat fout gaat.
Bij leren van wat goed gaat wordt geleerd van grote aantallen gebeurtenissen die zich frequent voordoen. Hierbij worden latente lessen naar de oppervlakte gehaald om te zorgen dat het aantal keren dat een activiteit goed verloopt, toeneemt. Leren van wat goed gaat is makkelijk aan te kaarten bij betrokkenen. Het is een positief gespreksonderwerp in tegenstelling tot leren van fouten waar vaak een element van schaamte en verwijt speelt. Je kiest voor een realistisch uitgangspunt door uit te gaan van ‘work as done’ en niet voor een incident zoals bij ‘work as imagined’.
Leren van wat goed gaat is ook makkelijk te onderzoeken, omdat er meer data beschikbaar zijn. Wat goed gaat komt veel vaker voor dan incidenten waarbij het fout gaat. Uit meer ervaringen kunnen meer lessen worden getrokken.

Theo Heuzen, organisatieadviseur en veranderkundige. Voortdurend lerend via verschillende studies, ervaring in veel organisaties en het geven van schaats- en fietstrainingen. Vanuit die brede achtergrond kijkt en handelt hij vanuit meerdere perspectieven, bijvoorbeeld bedrijfskundig, groepsdynamisch, psychologisch en bedrijfspolitiek. Hij kijkt geïnteresseerd en doelgericht naar de ‘genialiteit’ van de bestaande situatie, zowel waar het stroef gaat als waar het swingt.

Eeuw van den Heuvel is jurist en piloot. Hij vliegt Boeing 737 bij een Nederlandse luchtvaartmaatschappij en promoveert in Leiden en Delft op de rol van het medisch tuchtrecht bij de kwaliteit van de gezondheidszorg. In zijn onderzoek staat de gespannen verhouding tussen recht en kwaliteitsbevordering centraal.

Arie Oosterlee, opgeleid als arts en bedrijfskundige, werkt sinds de start van zijn loopbaan in de gezondheidszorg. Hij helpt als organisatie adviseur dokters, verpleegkundigen en mantelzorgers om beter en veiliger met kwetsbare senioren om te gaan zodat deze met plezier langer thuis kunnen wonen. Daarbij kijkt hij ook naar de informatievoorziening en het gebruik van slimme ICT. Verder werkt hij aan vergroening en verduurzaming van werkprocessen.

“Mislukkingen trekken van nature onze aandacht, maar er valt veel vaker, makkelijker en meer te leren van hoe dingen goed gaan.”

Referenties

Hollnagel, E. (2014). Safety-I and Safety-II: The Past and Future of Safety Management Farnham: CRC Press Inc.

Smith, Dr David J. (2005). Reliability and Maintainability and Risk. Extracts from Appendix 6, 7th Edition, Elsevier.